Что происходит с медициной: протокол вскрытия – 4          

Эта часть «протокола вскрытия» будет посвящена следующему вопросу: Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

Очевидно, что понятие «перспективный» в данном контексте означает «способный решить проблемы» – нерешённые проблемы основных игроков здравоохранения. Напомним, что у потребителей – пациентов и общества в целом – основных проблем три:

1) дорого;

2) неэффективно (не решает проблему);

3) небезопасно.

Свои мнения на тему будущего высказывают представители разных групп «игроков» в области здравоохранения, но чаще всего это 1) эксперты, представляющие государство или иных «плательщиков»; и 2) эксперты, представляющие бизнес-сообщество (компании-разработчики новых лекарств, средств инструментальной диагностики и лечения, новых технологий).

Мнения пациентов обычно никто не спрашивает, а напрасно: у потребителей есть своё мнение, и оно проявляется через предпочтения тех средств и методов, которые иногда озадачивают представителей официальной медицины. Хорошо, что эти фактические предпочтения большой доли пациентов отражены в стратегических документах Всемирной организации здравоохранения (на английском, на русском). Согласно этому документу, к альтернативным методам лечения прибегают 100 млн. жителей Европы. Гораздо больше людей пользуются альтернативными методами в других регионах мира. Это не значит, что альтернативная медицина однозначно лучше: она, как минимум, доступнее и безопаснее.

Обсуждая «медицину будущего», начнём с восторженного журналистского обзора «7 главных трендов медицины 21 века». Судя по настрою, автор не знаком с мрачной аналитикой по эффективности, расходам и безопасности, процитированной в первой части наших заметок. Тем не менее, автор настаивает на персонализированном подходе к каждому пациенту и использовании огромных массивов «объективных данных». Предложены следующие 7 «главных трендов», каждый из которых мы прокомментируем:

1. Генетическое лечение ранее неизлечимых заболеваний с помощью «безвредных для человека вирусов».

Подавляющее число болезней человека (а для широко распространённых болезней – 100%) имеет множество факторов риска, их наследование носит полигенный характер (зависит от многих генов), а течение болезни сильно зависит от поведенческих факторов. Т.е. по определению этот метод подходит для небольшого числа очень редких болезней. Использование вирусов в качестве векторов является потенциально очень опасной процедурой в связи с непредсказуемым поведением вируса. Ну и вопрос цены остаётся открытым.

2. Ранняя диагностика («диагностика вместо лечения»). Этот подход действенен и экономически оправдан в отношении опасных заболеваний, для которых есть эффективные и безопасные методы лечения. Перечисленное сочетание условий (опасное заболевание, для которого есть эффективное и безопасное лечение) сводит на нет перечень болезней, для которых этот тренд подходит. Важнейшие хронические заболевания в этот перечень не войдут.

3. «Лекарство для одного человека». Тренд не учитывает сегодняшние гигантские расходы на разработку лекарств (>1 млрд. долларов) и многофакторную природу подавляющего большинства болезней. Впрочем, индивидуальный подход к назначению лечения уже есть – во всех так называемых «холистических» методах лечения, рассматривающих человека как единое целое, как минимум физического тела и психики.

4. «Медицинский краудфандинг». Это хорошая идея, но не совсем про медицину. Она также вызывает сомнения, ввиду нереально высоких расходов на разработку новых методов лечения в «официальной» медицине. Кроме того, люди с тяжёлыми хроническими заболеваниями обычно сами едва сводят концы с концами.

5. Повышение роли информационных технологий, доступа к большим массивам данных. Автор забыл о важнейшей роли психосоматических факторов в развитии и прогрессировании большинства хронических болезней. Оценивать их «официальная» медицина умеет плохо, а без этих данных анализ одних лишь физиологических показателей организма недостаточен. Кроме того, диагностика не заменит отсутствие эффективных инструментов для лечения

6. «Медицина как лайфстайл». Невозможно комментировать: из текста невозможно понять, в чём заключается лечебное воздействие.

7. Перекладывание обязанностей по поддержанию и восстановлению здоровья на самого пациента. В этом подходе много разумного: если человека научить простым и эффективным методам профилактики и лечения болезней, то потребность в медицинской помощи сведётся к минимуму.

Вот только в сегодняшней «медицине ремонта» нет предпосылок к этому: слишком неадекватны представления даже большинства врачей о том, что такое здоровье, и как его поддерживать. Официальная медицина не учит врача воспринимать пациента в целом, с учётом не только физических, но и психических процессов – не говоря уже о духовных аспектах здоровья.

А вот предсказание от Institute for Global Futures по поводу трендов в медицине 21 века:

– Большинство больниц, клиник, травматологических центров, врачей и пациентов будут связаны в единую сеть, обеспечивающую доступ к важнейшей медицинской информации.

– Информация о здоровье потребителей, доступная через множество каналов этой сети, станет наиболее востребованной во всём мире.

– Медицина столкнётся с этической и социальной дилеммой, связанной с раскрытием информации о пациентах.

– Профессионалы в области здравоохранения, доступные через удалённые системы связи, будут предоставлять услуги миллионам людей – тех, у которых раньше не было доступа к этим услугам.

– Медицинские роботы будут обеспечивать пациентов медицинской помощью и помогать врачам во всём мире, экономя деньги и распространяя умения.

– Благодаря совершенным нано-биологическим и генетическим технологиям будут побеждены многие болезни, они ускорят выздоровление и продлят жизнь.

– Пища, созданная с применением биоинженерии, поможет поддержать здоровье и продлить жизнь.

– Новое поколение «умных» лекарств, имплантов и медицинских аппаратов поддержит наше здоровье и улучшит физические и интеллектуальные способности.

– Обучение медицине будет происходить преимущественно в режиме симуляции виртуальной реальности.

– Широко распространятся методы цифровой индивидуальной медицины, которые будут отслеживать, диагностировать, обучать и лечить вне зависимости от местонахождения человека и времени суток.

Предсказания 1-4 построены на прогрессе в сфере информационных технологий и потому вполне реалистичны. А вот пункты 5-8 и 10 уповают на развитие существующих или появление новых медицинских технологий воздействия на физическое тело человека. Как уже не раз говорилось, человек не сводится к физическому телу, а здоровье – к нормальным физиологическим показателям. Так что эти предсказания – не более чем иллюзии, они не опираются на понимание существующих технологий и не учитывают тенденции в медицине за последние 50 лет. П.9, обучение медицине: эта часть прогноза не имеет прямого отношения к решению насущных проблем здравоохранения, но одно можно сказать с уверенностью: без взаимодействия с реальными пациентами врачом стать невозможно.

После восторженного журналистского опуса и футуристических иллюзий вернёмся к мрачной прозе жизни, описанной в отчёте A report from the Economist Intelligence Unit «The future of healthcare in Europe» («Будущее здравоохранения в Европе»). Напомним, что в качестве основных проблем этот документ указывает 1) несоответствие системы здравоохранения современным реалиям (она не справляется с лечением вала хронических заболеваний); 2) высокая стоимость технологического прогресса; 3) пациенты (да и врачи) приучены не предотвращать болезнь, а искать «a quick fix» – быстрое временное решение.

Будущее здравоохранения формируется семью отдельными, но взаимосвязанными тенденциями:

– Неизбежный дальнейший рост затрат на здравоохранение.

– Изменение структуры здравоохранения, т.к. общественные ресурсы не справляются со спросом.

– Возрастание роли врачей общей практики как координаторов лечения.

– Повышение роли профилактики и здорового образа жизни.

– Повышение доступа государства к информации о здоровье граждан для более эффективного инвестирования средств в проблемные области медицины (признано, что правительства не знают, насколько эффективны текущие финансовые вложения).

– Повышение личной ответственности и участия пациентов за здоровье и выбор способ профилактики и лечения.

– Снижение бюрократического давления и либерализация правил оказания помощи и ведения исследований.

Как видим, среди трендов, в сравнении с предыдущей таблицей, есть только повышение роли профилактики. Ничего не сказано о конкретных новых медицинских технологиях – скорее всего, потому, что ни одна из них пока не соответствует возложенным на неё ожиданиям.

Эксперты рассматривают пять сценариев развития здравоохранения до 2030 года, в зависимости от технологических успехов и направления системных реформ. Авторы признают, что текущие дебаты осложняются тем, что каждый из игроков (таких как страховые компании, врачи, государственная бюрократия) тянет одеяло на себя, мало заботясь об интересах пациентов. Вот эти пять сценариев:

1. Технологический триумф: найдено лечение для хронических заболеваний, внедрена система электронного управления здоровьем и здравоохранением (e-health).

Наиболее оптимистичный, а потому едва ли реалистичный сценарий. Для реализации он требует 1) невиданных успехов новых технологий и лекарств; 2) наличия средств для финансирования этих технологий; 3) политической и экономической стабильности; 4) согласованных действий всех игроков, направленных на общее благо.

В настоящее время отсутствуют предпосылки для реализации каждого из этих факторов – что уж говорить об одновременном выполнении всех условий? Кроме того, сценарий слишком полагается на технологии и не учитывает роль профилактики и других системных решений для хронических болезней.

2. В Европе создаётся единая пан-европейская система здравоохранения. Сценарий подразумевает частичный отказ от суверенитета в части здравоохранения, сокращение числа больниц и медицинского персонала, резкое снижение роли врачей общей практики – всё ради стандартизации помощи и оптимизации расходов.

3. Профилактическая медицина главенствует над лечением больных. Внедрению сценария препятствует конфликт интересов у врачей, представителей биомедицинских наук (будет снижаться их финансирование) и сфер бизнеса, связанного с вредными привычками. Требуется перестройка мировоззрения, установок и приоритетов у многих людей и групп населения, а также большая политическая воля на уровне государств.

Положительные результаты будут значительно отсрочены; возможна стигматизация людей с хроническими заболеваниями.

4. Системы здравоохранения фокусируются на социально незащищённых слоях населения. Идея социальной справедливости и зависимости уровня здоровья от уровня благосостояния может выглядеть как дискриминация остального населения. Здравоохранению будет предложено решать системные проблемы, обусловленные самим социально-экономическим устройством.

5. Приватизация всего здравоохранения, включая финансирование. Такой сценарий «невмешательства» возможен при резком сокращении государственного финансирования здравоохранения. Сценарий окончательно легализует конфликт интересов крупных игроков, преследующих цель получения прибыли. Он приблизит систему здравоохранения в ЕС к системе в США – системе, признаваемой неэффективной в смысле сохранения здоровья, но очень эффективной в смысле прибыли для крупных страховых и фармацевтических компаний.

Раз уж речь зашла о США, ситуация в этой стране заслуживает особого рассмотрения. США лидирует по уровню расходов на здравоохранение (17,2% ВВП), при этом объективные показатели, отражающие эффективность здравоохранения (ожидаемая продолжительность жизни, число хронических заболеваний и т.п.) далеко не лучшие в мире. Так, по продолжительности жизни США стоят на 50 месте из 221 стран мира и на 27 месте среди 34 индустриально развитых стран. Из 17 стран с высоким уровнем доходов в США одна из самых высоких доля людей с ожирением, заболеваниями сердца и лёгких, число инвалидов, травм, убийств и дорожно-транспортных происшествий, высокий уровень младенческой смертности. Нередко американцы с горечью сравнивают свою систему здравоохранения с кубинской: имея очень близкие статистические показатели по здоровью, Куба достигает их при несопоставимо (в 20 раз) более скромных расходах: $414 в год (Куба) против $8508 (США).

Среди причин, определяющих высокие расходы на медицину в США, аналитики выделяют следующие:

1) завышенные цены на лекарства и услуги врачей;

2) низкая эффективность использования оборудования и учреждений;

3) высокие административные расходы на страхование (в 6 раз выше, чем в других экономически развитых странах);

4) частая замена доступных технологий на более дорогостоящие при минимальном приросте пользы;

5) большое число людей с ожирением;

6) низкая производительность труда из-за того, что доходы привязаны не к результатам (пользе от медицинской помощи), а к объёму оказанной помощи.

Какие выводы можно сделать из анализа ситуации в США?

1. финансовые затраты не являются решающими для преодоления проблем здравоохранения; гораздо более важна правильная организация системы;

2. проблемы здравоохранения не решаются внедрением высоких технологий; напротив, может происходить вымывание более простых, недорогих и экономически эффективных технологий;

3. модель здравоохранения США имеет низкую экономическую эффективность (в смысле улучшения здоровья людей на единицу финансовых вложений); наиболее вероятная причина – максимальный конфликт между интересами игроков и целями медицины.

Как же аналитики представляют себе основные тренды в здравоохранении США?

Интересный нюанс: речь идёт даже не о здравоохранении, а о бизнесе на здоровье (health industry). В целом, согласно прогнозу, эта отрасль всё больше и больше будет превращаться в рынок, ориентированный на потребителя. Вот основные тренды:

1) Технические решения в области здоровья по принципу «сделай сам» (распространение приспособлений и программ для самостоятельной и удалённой диагностики и мониторинга физиологических показателей).

2) Увеличение числа портативных медицинских приборов.

3) Поиск решений для проблемы раскрытия информации о здоровье.

4) Инновации в сфере дорогостоящей помощи, направленные на сокращение расходов.

5) Повышение требований к доказанной эффективности новых продуктов (лекарств и аппаратов).

6) Облегчение доступа к результатам клинических исследований, обмена опытом между врачами и пациентами, раскрытие информации об отношениях между врачами и фармкомпаниями.

7) Изучение поведения людей, ранее не пользовавшихся медицинским страхованием (последствия реформ в здравоохранении, запущенных Обамой).

8) Повышение роли среднего медицинского персонала и фармацевтов в предоставлении помощи.

9) Учёт приоритетов и представлений нового поколения в сфере здоровья.

10) Поиск бизнесами новых стратегий конкуренции, партнёрство между представителями разных ниш.

Итак, прогноз для здравоохранения в США сильно отличается от аналитики по ЕС: он больше похож на оптимизацию бизнес-процессов, чем на анализ проблем и путей их решения. Кроме того, прогноз для США не учитывает социально-экономического контекста: долговой кризис, мировой кризис доверия к доллару как резервной валюте. А ведь доллар – это основная статья экспорта США, и само благосостояние жителей этой страны основано на возможности обменивать товары и услуги на созданные из воздуха доллары.

Теперь посмотрим на то, как видит тенденции своего развития другой ключевой игрок – сам бизнес: этому посвящён обзор новой бизнес-модели для инновационных компаний («Обладание болезнью: новая трансформационная бизнес модель для здравоохранения»).

Суть модели состоит в следующем: интегрировать в рамках единого коммерческого предложения решение всех задач, связанных с диагностикой и лечением конкретного заболевания. В таком случае, пациент получает весь спектр услуг для решения проблемы со здоровьем от одного поставщика. Эту бизнес-модель медицинские технологические компании планируют позаимствовать у ИТ-бизнеса, у компаний типа Apple и IBM, которые из производителей оборудования превратились в поставщиков интегрированных решений.

Данная модель в значительно большей степени учитывает угрозы экономического кризиса, снижения платёжеспособного спроса и сокращения финансирования. Сегодня, по мнению плательщиков на рынке здравоохранения, инновации должны вести к снижению расходов и улучшению результатов. Также плательщики требуют внедрять персонализированный подход и привязывать оплату к результату, а не к числу проведённых процедур. Всё это возможно лишь за счёт интеграции различных элементов диагностики, лечения и реабилитации в единый процесс, за счёт системного подхода. Лишь при системном подходе можно одновременно повышать результативность и сокращать расходы, действовать в условиях дефицита ресурсов.

Переход к новой модели предусматривает изменение приоритетов:

1) вместо продажи конкретных характеристик – предложить решение; 2) вместо ограниченного видения деталей – широкий системный подход; 3) вместо повышения прибыли за счёт большого объёма – повышать ценность своего предложения. «Обладание болезнью» предусматривает создание инструментов для понимания, отслеживания и влияния на поведение пациентов, для координации действий всех участников процесса, включая медицинский персонал и плательщиков. В этой модели компания должна фокусироваться не на эпизоде предоставления помощи, а на всём комплексе взаимодействия с пациентом: профилактика, сохранение здоровья и благополучия; диагностика; устройства и приборы; средства лечения; процессы реабилитации; сопровождение хронического заболевания; структуры для взаимодействия с пациентом и даже образования.

Чтобы выйти на обладание болезнью, компании должны построить модель, способную обеспечить всеобъемлющее решение проблемы – аналогичное iPhone (сочетание оборудования, операционной системы и коммерческой платформы). В настоящее время ни одна компания не обладает всем спектром решений для какого-либо хронического заболевания. При этом более 80% расходов здравоохранения (в США) приходится именно на хронические заболевания, требующие пожизненного сопровождения. Поэтому компания, которая сможет создать платформу для «обладания болезнью», получит стратегическое преимущество перед конкурентами.

Описанная бизнес-модель, безусловно, имеет хорошие перспективы – прежде всего, благодаря применению системного подхода, т.е. целостному восприятию хронической болезни как физического, психологического и социального явления. Однако частные примеры того, как эта модель используется фармкомпаниями, не вызывает энтузиазма. Так, компания Sanofi решила «приватизировать» сахарный диабет, оставаясь в рамках старых представлений о механизмах развития этого заболевания – и, соответственно, используя негодные (в смысле сочетания эффективность-безопасность-цена) средства лечения.

Наиболее подходящими для применения модели «обладания» признаются следующие хронические заболевания: нарушения обмена (ожирение, диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), неврологические заболевания (болезнь Альцгеймера, эпилепсия), болезни дыхательной системы (астма, хронические обструктивные болезни лёгких). Интересно, что зачастую эти болезни развиваются совместно, осложняют друг друга, вызывают другие осложнения: например, ожирение часто сопровождается хроническим поражением суставов (артрозами), большинство из перечисленных заболеваний сопровождается депрессией, и т.д.

В рамках данной модели очень важным активом становится обладание информационными технологиями: этот фактор определяет возможность создавать информационную среду для пациентов и врачей, накапливать и эффективно использовать опыт, через обучение влиять на образ жизни – т.е. в целом повышать качество при снижении затрат.

Таким образом, при внедрении этой модели в странах с либеральной экономикой у бизнеса в области здравоохранения есть неплохие перспективы выжить даже в условиях экономического кризиса. Однако пойдёт ли внедрение новой бизнес-модели на пользу конечным потребителям – пациентам? Это представляется маловероятным, если учесть основную цель бизнеса: получение прибыли. Как показал опыт последних десятилетий, максимальную прибыль можно получать при наличии большого числа людей с хроническими заболеваниями. Сам принцип организации сегодняшнего здравоохранения содержит в себе конфликт интересов между целями здравоохранения и целями важнейших его игроков.

Заключение и выводы

1. Анализ перспективных направлений в медицине должен принимать во внимание существующие актуальные проблемы, доступные инструменты для их решения, а также опыт развития медицины в последние десятилетия.

2. О перспективах рассуждают представители государства и бизнес-сообщества, исходя из своих интересов. Мнение же потребителей отражает их нерешённые проблемы (неэффективно-небезопасно-дорого) и выражается, в конечном итоге, через предпочтение тех или иных доступных (в т.ч. альтернативных) методов.

3. Прогнозы, связанные с использованием информационных технологий в медицине, вполне реалистичны. Однако эти технологии не способны обеспечить качественный скачок в решении основных проблем медицины, т.к. содержательная часть используемой информации определяется неадекватными представлениями о здоровье, как о нормальных физиологических показателях организма.

4. Большинство оптимистических прогнозов, связанных с использованием существующих и появлением новых революционных медицинских технологий (генная терапия, индивидуализированные и «умные» лекарства и т.п.), выдают желаемое за действительное и не учитывают системного характера как болезней человека, так и проблем современной медицины. С учётом контекста (экономический кризис), активное развитие и широкое распространение дорогостоящих технологий представляется маловероятным.

5. Серьёзные системные прогнозы для ЕС большей частью пессимистичны в части новых медицинских технологий и уповают на оптимизацию системы здравоохранения. Общей темой является придание большей роли профилактике и технологиям самостоятельного контроля здоровья.

6. Очень показателен пример США: либеральная модель здравоохранения имеет низкую экономическую эффективность и даже сомнительную пользу для потребителя (вспомним о ятрогенных причинах смертности в США). Финансовые затраты (без которых невозможен технологический прогресс) не являются решающими для преодоления проблем здравоохранения; гораздо важнее правильная организация системы.

7. В условиях либеральной системы здравоохранения (когда здравоохранение = health industry, бизнес на здоровье) бизнес видит перспективной для себя модель «обладания болезнью» («owning the disease»), которая обеспечивает достижение целей бизнеса – получение максимальной прибыли. Однако эта бизнес-модель не устраняет конфликт интересов в здравоохранении, и поэтому едва ли будет полезна для конечных потребителей.

Ну вот, обзор перспективных направлений в медицине 21 века явил крайне противоречивую картину: для основных проблем потребителей и государства (неэффективно-небезопасно-дорого) будущее медицины представляется не в развитии новых медицинских технологий, а в увеличении роли профилактики и в оптимизации самой системы здравоохранения.

Развитие технологий в рамках современной биомедицинской парадигмы (человек=физическое тело, здоровье=нормальные физиологические параметры тела) перспективно и выгодно лишь для разработчиков этих технологий. Ситуацию усугубляет экономический кризис, в условиях которого фактор цены становится на первое место – а значит, под сокращение должны попасть дорогостоящие новые технологии, польза которых ещё не доказана.

У читателя, скорее всего, уже напрашивается резонный вопрос: а что же делать?

Предлагаю отложить ответ на него до последней заметки цикла, потому что мы не разобрали ещё один ключевой вопрос: как сложилась текущая ситуация и что её поддерживает? В русской сказочной традиции: где находится та игла, на конце которой – кащеева смерть?

Рискну предположить, что мне удалось отыскать эту иглу, и её описанию будет посвящена следующая заметка: Каковы препятствия для развития медицины?

Источник