Что происходит с медициной: протокол вскрытия – 1

В серии заметок я попробую кратко рассказать о том, что происходит в медицине в последние несколько десятилетий, и сделать предположения о том, куда она будет развиваться дальше. Вернее, в каком направлении есть шансы на развитие, т.к. последние десятилетия, на мой взгляд, происходит топтание на месте и эксплуатация достижений из других областей науки и техники.

Прогнозировать развитие медицины невозможно как из позиции простого пользователя, так и из позиции простого врача. Чтобы видеть причинно-следственные связи, нужно знать изнутри «кухню» медицинской идеологии – того, откуда берутся и как внедряются новые направления и подходы. Требуется представлять, как они соотносятся с нуждами и нерешёнными проблемами медицины (и знать эти проблемы), как оценивать перспективность того или иного метода (т.е. знать принципы доказательности). Очень о многом можно понять из истории медицины и отношений между «мейнстримом» и «неофициальными» методами. Так уж сложилось, что образование и опыт работы позволяют мне достаточно хорошо ориентироваться во всех перечисленных вопросах.

Немного о себе

Два высших медицинских образования (медико-биологическое и лечебное, оба с отличием, оба на базе бывшего РГМУ – московского «второго меда». Опыт практической работы в области классической гомеопатии (6 лет). Кандидат медицинских наук (2003 год), специальность – фармакология, клиническая фармакология, патологическая физиология. В 2000-2007гг. участие в разработке 7 новых лекарств для российского рынка (включая анаферон и импазу), Премия Правительства РФ в области науки и техники (2006 год) за одно из них (Тенотен). Последние 8 лет – работаю над своим проектом по разработке нового лекарства для рынка ЕС. Последние 2-3 года активно разрабатываю тему управления в живых системах.

Построю повествование из ответов на ряд ключевых вопросов:

1. В чём же заключаются нужды и нерешённые проблемы медицины?

2. В чём заключаются успехи медицины за последние 50-100 лет?

3. Каковы реальные перспективы «наиболее перспективных» направлений в «медицине 21 века»?

4. Каковы препятствия для развития медицины?

5. Куда развиваться медицине в 21 веке с учётом социального, экономического и научно-технологического контекста?

Постараюсь адаптировать текст к уровню «квалифицированного пользователя» – т.е. человека, обладающего здравым смыслом, но не отягощённого многими стереотипами профессионалов.

Сразу оговорюсь, что будет много спорных суждений и уходов за пределы медицинского мэйнстрима.

Итак, начнём.

Начнём с одного из ключевых вопросов: «А зачем, собственно, нужна медицина, возьмём даже шире – здравоохранение?» Ответ на него зависит от важного уточнения: «Смотря, кому». По определению ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), «Система здравоохранения включает все организации, людей и действия, главной целью которых является укрепление, восстановление или поддержание здоровья». Теперь посмотрим на определение медицины: это «система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни». В англоязычном варианте: «Раздел прикладной науки, связанный с искусством исцеления посредством диагностики, лечения и профилактики болезней». По определению, медицина является важнейшей частью системы здравоохранения. Итак, запомним, что медицина как часть здравоохранения предназначена для восстановления и поддержания здоровья.

Раз уж речь зашла о здоровье, напомним, что это такое (определение ВОЗ): здоровье – это «состояние полного физического, душевного / психического и социального благополучия» («a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity»). Очень важный момент, о котором, скорее всего, не вспомнит ни один врач в поликлинике: говоря о здоровье, эксперты ВОЗ имеют в виду не только физическое тело человека, но и его психику, и даже общество в целом.

Почему же так широко определение здоровья? Ответ достаточно прост: потому, что человек – это не только физическое тело. У нас есть ещё и душа (стыдливо именуемая психикой) и что-то ещё, что связывает нас с человеческим обществом в целом. Короче говоря, здоровье – это когда человеку хорошо, в смысле физическом, душевном и общественном. Запомним этот очень важный момент.

Теперь вернёмся к первому вопросу: «А кому и зачем нужна медицина?»

Чтобы ответить на него, придётся разобраться вот в чём: Кто принимает участие в деятельности здравоохранения? Некоторые участники очевидны: это обычные люди – пациенты (они являются основными «потребителями»), врачи и другие медицинские работники (те, кто избрал заботу о здоровье своей профессией, для кого медицина является источником дохода), государственные структуры (они регулируют большинство процессов в здравоохранении, обеспечивают инфраструктуру и т.д.). Это всё? Конечно же, нет.

Дальше начинается самое интересное. Не очень заметными на первый взгляд, но очень важными игроками в сфере здравоохранения являются: фармацевтические компании, производители оборудования и изделий медицинского назначения, дистрибьюторы (продавцы) лекарств и медицинского оборудования, страховые компании. В последнем списке перечислены те, кто не просто принимает участие в процессе, но является получателем прибыли от процесса. Это те, кто на вопрос «зачем нужна медицина?» дадут свой ответ: «медицина – это источник прибыли».

Теперь, когда мы кратко обсудили, что такое медицина, кому и для чего она нужна, перейдём к нуждам и нерешённым проблемам медицины. Разумеется, у каждого из участников процесса (см. выше) нужды и проблемы свои.

Кратко разберём нерешённые проблемы тех, для кого, по идее, существует медицина – пациентов. Для простоты мы ограничимся, что называется, «узко медицинскими» проблемами. Прежде всего, это хронические заболевания, сокращающие жизнь, лишающие трудоспособности, снижающие качество жизни.

Вот десять наиболее распространённых заболеваний пожилых людей на примере США: гипертоническая болезнь, старческое слабоумие (в т.ч. болезнь Альцгеймера), ишемическая болезнь сердца, депрессия, артроз, остеопороз, диабет, хронические заболевания лёгких, рак, инсульт и его последствия.

А вот список наиболее частых причин смерти и инвалидности в мире: сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт), онкологические заболевания, хронические заболевания лёгких (в т.ч. бронхиальная астма), сахарный диабет, психические заболевания (депрессии, зависимость, слабоумие), заболевания костей и суставов (артрозы, остеопороз), нарушения зрения и слуха.

Перечисленные болезни отнимают львиную долю (>90%) всех затрат системы здравоохранения в большинстве стран мира. По мнению многих экспертов, до 80% всех случаев хронических заболеваний могут быть предотвращены с помощью правильного образа жизни – могут, но не предотвращаются. Так же широко признаётся ведущая роль социальных и психологических факторов (прежде всего, хронического стресса) в развитии многих хронических болезней.

Проблему конечных потребителей можно разделить на две:

1) ограничение доступа к медицинской помощи (характерное не только для бедных стран, но и для многих стран Евросоюза и даже США);

2) неэффективность медицинской помощи.

Даже по формальным признакам средства лечения важнейших хронических болезней не помогают от 38% пациентов (антидепрессанты) до 75% пациентов (противораковые средства) (Brian B.Spear, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, «Clinial Trends in Molecular Medicine», vol.7, issue 5, 1 May 2001, pp.201-204, цитируется по: The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7).

Ну вот, в сухом остатке для пациентов – конечных потребителей медицины – имеем следующие нерешённые проблемы:

(1) предотвратить хронические болезни нет возможности (нет условий, никто этому не учит);

(2) если заболел, то доступ к медицинской помощи ограничен по разным причинам, чаще всего финансовым;

(3) если доступ к медицинской помощи есть, то она мало помогает: приходится пожизненно принимать малоэффективные и дорогостоящие лекарства.

Теперь посмотрим на проблемы медицины глазами другого крупнейшего участника – государства. Вне зависимости от формы финансирования здравоохранения (частное страхование, государственная медицина, промежуточные формы), государству так или иначе приходится решать системные и инфраструктурные вопросы: ведь проблемы со здоровьем у населения – это источник социальной напряжённости, плохой собираемости налогов и т.п.

В этом нам поможет отчёт экспертов ЕС: A report from the Economist Intelligence Unit «The future of healthcare in Europe». Вот основные проблемы, упомянутые в данном обзоре – они, в основном, отражают взгляд государственной машины:

– Старение населения и рост числа хронических болезней (при этом прямые расходы на лечение значительно ниже, чем экономические потери от нетрудоспособности).

– Высокая стоимость технологического прогресса.

– Ориентация пациентов на новые методы лечения, а не на здоровый образ жизни.

– Устаревшая система организации и финансирования здравоохранения (ориентирована на лечение острых заболеваний, плохо приспособлена для спектра современных болезней – рак, артериальная гипертензия, психические расстройства, болезни сердца и лёгких, диабет, инсульты).

По данным экспертов из другого обзора, только в США ежегодно на ненужные или неправильно назначенные лекарства или процедуры тратится около 210 млрд. долларов; ещё от 300 до 490 млрд. тратится на лечение болезней, которые можно было бы предотвратить изменением образа жизни.

Взгляд на проблемы медицины с точки зрения врачей и других профессионалов в этой области очень сильно зависит от конкретного человека (возраста, специальности, профессионального уровня, мировоззрения и т.п.). Однако рискну сформулировать некоторые тенденции, присутствующие в «официальной» медицине, как в России, так и за рубежом:

1) Больше половины (до 80%) рабочего времени врачи тратят не на лечебную деятельность, а на административную и бумажную работу;

2) Действия врачей строго регламентированы стандартами диагностики и объёма помощи при конкретных заболеваниях (диагнозах);

3) Если человеку не поставлен диагноз, то помочь ему не получится, даже при наличии жалоб;

4) После 10-15 лет практики врач упирается в потолок профессионального роста, когда освоены все доступные методы лечения, и работа превращается в рутину, без элементов творчества;

5) Само взаимодействие врач-пациент подразумевает, что доходы врача обусловлены объёмом работы с пациентами, а не уровнем их здоровья – т.е. врач фактически не заинтересован в оздоровлении людей, которых он лечит. Очень многие врачи сами ведут образ жизни, далёкий от здорового.

Что касается научной деятельности в медицине, ещё 10 лет назад вышла очень мрачная своей неумолимостью статья о том, что публикуемые данные медицинских исследований чаще всего дают искажённую картину. Причины следующие: выборка слишком мала, величина эффекта и статистическая значимость слишком мала, в работе присутствует конфликт интересов и предубеждённость, неверно выбран метод лечения или исследуемые закономерности (Ioannidis, John PA. «Why most published research findings are false.» PLoS medicine 2.8 (2005): e124.).

Ещё одна проблема, уже юридического характера – это огромное количество побочных эффектов лечения. По данным 1998 года, в США смертность от побочных эффектов лекарств только в условиях больниц составила в 1998 году 106 тыс. человек. Общее же число смертей от ятрогенных причин (вызванных неправильным врачебным вмешательством или диагностической процедурой) в 2001 году только в США составило более 750 тысяч. Это ставит ятрогенные причины смертности в США на первое место; для сравнения: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 700 тысяч, от онкологических – 550 тысяч (источник).

Ну вот, мы кратко разобрали нерешённые проблемы медицины с точки зрения пациентов, государства и врачей. Теперь очередь за основными выгодоприобретателями – теми, для кого медицина служит источником прибыли.

Для справки: суммарный объём продаж 12 крупнейших фарм. компаний мира в 2013 году превысил 500 миллиардов долларов. Посмотрим, какие проблемы они видят для себя в текущем состоянии медицины, в этом нам поможет отчёт одной известной аудиторской компании. Итак, фармбизнес видит для себя 3 основные проблемы:

1) повышение требований потребителей (оказывается, новые лекарства должны быть лучше старых, а цены должны расти хотя бы пропорционально пользе);

2) низкая научная продуктивность (число новых препаратов не растёт, несмотря на огромные затраты на их разработку);

3) устаревшие стратегии и подходы к управлению (в частности, недостаток креативности и координации между различными подразделениями компании).

Другие факторы, которые фарм. бизнес признаёт важными для своего развития: финансовый и долговой кризис, глобализация, давление демографических и эпидемиологических факторов (старение населения и связанные с этим хронические болезни), развитие телекоммуникаций, реформы системы здравоохранения.

Ну вот, как и следовало ожидать, в центре внимания фармкомпаний – всё то, что влияет на прибыли. Нужды и проблемы пациентов и государства рассматриваются лишь через призму угрозы или возможностей для получения прибыли.

Подведём итог этой заметки о нуждах и нерешённых проблемах медицины.

1) Медицина, как часть системы здравоохранения, имеет своей целью восстановление и поддержание здоровья – физического, психического и социального благополучия людей.

2) В деятельности здравоохранения принимают участие 4 основные группы «игроков»: пациенты, государство, врачи и производители/продавцы средств диагностики и лечения (назовём их условно «фармкомпании»).

3) Интересы пациентов и государства в целом соответствуют целям и задачам медицины. А вот интересы врачей и фармкомпаний, как ни странно, не только не соответствуют, но и противоречат целям медицины. Фармкомпании заинтересованы в сохранении и увеличении своей прибыли, а это возможно лишь при сохранении или повышении заболеваемости населения («желательно» – числа хронических заболеваний). Доходы врачей напрямую зависят от числа «обслуженных пациентов», и уменьшение числа пациентов для врачей нежелательно.

4) Лежащие на поверхности проблемы медицины состоят в росте числа хронических заболеваний, отсутствии действенной системы профилактики, затруднённом доступе к медицинской помощи (в основном, по финансовым причинам) и низкой эффективности этой помощи.

5) Однако глубинная проблема медицины состоит в конфликте интересов ключевых участников системы здравоохранения (врачи, фармкомпании), личные и корпоративные интересы которых противоречат целям здравоохранения.

Выводы, к которым мы пришли путём несложных умозаключений, не радуют. И я буду рад, если коллеги смогут их аргументированно опровергнуть.

Тем временем, в следующей заметке мы разберём те успехи, которых медицина достигла в последние 50-100 лет (а также и неудачи, которые её постигли).

Медицина превращена паразитами в армию убийц. Часть 2